إعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي (MPFL)

يُعتبر الرباط الفخذي الإنسي الرضفي هو المثبّت السلبي الأكثر أهمية لمفصل الفخذ الرضفي. وتلعب الوظيفة غير الكافية دوراً حاسماً في تطور اضطراب الفخذ الرضفي. ووفقاً للمعرفة الحالية، يعتبر تمزق رباط الفخذ الإنسي أو قصوره هو حالة اضطراب الفخذ الرضفي المتكرر. وقد أظهرت العديد من الدراسات وجود تمزّق أو قصور في رباط الفخذ الإنسي بنسبة أعلى من 90٪ بعد خلع الفخذ الرضفي لأول مرة. وعلاوة على ذلك، يعتمد الاضطراب الفخذي المزمن على مجموعة أخرى من العوامل المؤهبة، مثل الخلل في التنسّج، والتشوّه الأروح، وتناوب عظم الفخذ الداخلي، وهيكل مفصل الفخذ الجانبي. لذلك، ولإعطاء الأعراض الصحيحة لإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي، فإن ملف المريض الشخصي والفحص السريري وكذلك التصوير التشخيصي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي يعدّان أمران ذات أهمية من أجل تحديد وجود العوامل المسببة المذكورة أعلاه وشدّتها.

1. أعراض إعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي

يُمكن إجراء عملية منفصلة لإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي بالإضافة إلى أنه يمكن إجراؤها مع مجموعة من العمليات الأخرى. حيث يتم استخدام عملية منفصلة لإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تمزق منفصل للرباط الفخذي الإنسي الرضفي دون أي من الأمراض المصاحبة المذكورة أعلاه مع الاضطراب المستمرّ والخلع المتكرر. وفي حالة خلع الرضفة الصرفة البحتة، يمكن لتأثير الصدمة المباشرة أن يؤدي إلى خلع الرضفة وتمزق الرباط الفخذي الإنسي الرضفي دون وجود عوامل مؤهبة. ومع ذلك، فإن أصل الصدمة يعتبر أقل من 5٪ من الاضطراب الفخذي الكليّ.
وبعد حدوث خلع جديد، يكون لتحديد بالانفصال العظمي الغضروفي أهمية خاصة في الوجه الرضفي الإنسي أو في اللقمة الفخذية الجانبية بمعنى إصابة “رجع الضربة”. ويحدث ذلك في حوالي 25% من حالات خلع الرضفة. وفي هذه الحالة، توجد توصية واضحة للعلاج الجراحي السريع مع إعادة النظر في تقشر العظم والغضروف وإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي. وبدون إصابات عظمية غضروفية إضافية، قد تكون العملية الجراحية تقليدية في نقطة لاحقة، أو عند الإشارة لذلك.
ومع ذلك، لا يُنصح بالخضوع لعلاج جراحي فوري في حالات ما بعد الصدمة الحادة. ومن الهامّ في تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي الأساسي بعد الخلع تمييز مكان الرباط الفخذي الإنسي الرضفي في التمزّق بين الفخذ والتمزّق الرضفي. ففي تمزّق الفخذ، قد تبين أن خطر إعادة الخلع يكون أعلى بكثير. وبالتالي، فإن في حالة انتشار رباط الفخذ الإنسي، يجب النظر في إعادة البناء عن طريق الجراحة.
وفي حالات المرضى الذين يعانون من قصور الرباط الفخذي الإنسي الرضفي المزمن وخلل التنسّج القلوي الخفيف فقط (النوع أ، وفقاً لديجور)، يمكن لإعادة البناء المنفصل للرباط الفخذي الإنسي الرضفي أن يوفّر الاستقرار الكافي للرضفة. وهذا هو الحال عند أغلب المرضى الذين يعانون من خلع الرضفة. وبشكل عام، تم العثور على أكثر أو أقل من شكل لخلل التنسج في ما يصل إلى 96 ٪ من جميع الحالات مع الاضطراب الفخذي الرضفي. أما عند المرضى الذين يعانون من درجة بسيطة من خلل التنسّج، فهناك اضطراب في النطاق التقريبي من صفر درجة مئوية إلى حوالي 20 درجة مئوية من انثناء الركبة. ومع زيادة درجات الانثناء، يتم تثبيت الرضفة من خلال الزرع في الأخدود البكري. وبالتالي فإن إعادة البناء التشريحي الصحيح للرباط الفخذي الإنسي الرضفي تسمح بمعالجة الاضطراب بالقرب من التمديد. كما يُنصح بشكل خاص بالعناية الجراحية الأولية في هذه المجموعة من المرضى عند المرضى الذين يعانون من تمزق في موقع الفخذ.

Kontraindikation für eine MPFL-Rekonstruktion

وعلى النحو المذكور سابقاً، فإنّ عملية إعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي لا تعتبر عَرَضاً عاجلاً. وبشكل خاص، إذا كانت العمليات الجراحية للدمج مع التصحيحات العظمية لعوامل الاستعداد، يجب إجراء تاريخ كافٍ وفحص سريري وإشعاعي للمريض.
ويكمن التحدي في العرض باتباع نهج جراحي في تحقيق استقرار كافٍ في الرضفة، دون إثارة زيادة في الضغط على سطح المفصل الفخذي. ولتحديد الإجراء الجراحي الأمثل عند المرضى الذين يعانون من اضطراب الرضفة، يجب تحديد الأمراض الأساسية وتصنيفها بشكل صحيح. كما يجب مراعاة عوامل الخطر التالية:

    • حدث مُسبب (الصدمة البسيطة مقابل الخلع الرضفي المعتاد المزمن دون صدمة كافية).
    • أن يكون العمر عند أول خلع أقل من 14 سنة.
    • اضطراب أو خلع في الجانب المعاكس.
    • التاريخ الإيجابي للعائلة.
    • أحداث خلع متعددة.
    • نوع من أنواع خلل التنسّج.

وهناك معيار تشخيصي آخر وهو التمييز بين الشكاوى التي يسببها اضطراب الفخذ الرضفي وآلام الفخذ الرضفي. وغالباً ما يحدث ألم الركبة الأمامية عند المرضى الذين يعانون من مشاكل موجودة بالفعل، والتي قد تكون موجودة بالفعل من قبل، وقد تكون مؤشراً عرضياً على التهاب مفاصل فخذي مبكّر.

وفي هذه الحالات، يمكن أن تؤدي عملية منفصلة لإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي إلى تفاقم، حيث قد يتم الضغط على سلسلة الرضفة في المنطقة التي تم تغييرها بالفعل من التهاب المفاصل.

3. متى ينبغي إعادة النظر في العملية المنفصلة لإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي؟

كما ذكرنا سابقاً، لم تتم الإشارة إلى العملية المنفصلة لإعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي عند المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الفخذية لأنها تزيد من ضغط الفخذ الرضفي وتزيد من التهاب المفاصل. وفي هذه الحالة، إما يجب نقل النتوء أو استبدال السطح لحامل الغلاف الاسطواني البكري، وفي حالة الاضطراب، يجب النظر في رباط الفخذ الإنسي البلاستيكي التالي ودراسته.

التقنية

Präparation der femoralen Insertionsstelle

يتم إعادة بناء رباط الفخذ الإنسي برُقعة حرة ويتم تثبيته في الرضفة مع اثنين من المثبّتات بدون عقدة قابلة للاستعادة لتحقيق بنية ثلاثية الشكل. ثم يتم إصلاح حلقة في الموضع الصحيح من عظم الفخذ. لذلك، يتم إدخال سلك حفر العُيينة في المنطقة من موقع إدراج الفخذ ووضع علامة. ويتم فحص نقطة دخول السلك في صورة جانبية بدقة باستخدام الفلوروسكوب (منظار التألّق). وفي دراسة سابقة، أثبت الدكتور شوتل منطقة إدخال الفخذ للرباط الفخذي الإنسي الرضفي في عظم الفخذ. وتم تعريف هذه المنطقة باسم “نقطة شوتل”. وهذه هي أهم خطوة في عملية إعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي، إذا كان وضع سلك الحفر غير تشريحي، فيجب تعديله، لأن التثبيت الفخذي غير الذري بعد العمل الجراحي يمكن أن يؤدي إلى زيادة الضغط الفخذي الرضفي أو يؤدي إلى نطاق محدود من الحركة. وبمجرد أن يكون موقع السلك المستهدف فسيولوجي، يتم تثبيت الرقعة الحرّة بشكل كامل.
Insertionsstelle1-neu
Insertionsstelle2-neu

استخدام التقنية في الصفيحة المشاشية التي لم يتم إغلاقها أو فتحها بعد

وصف الدكتور شوتل عملية إدخال الرباط الفخذي الإنسي الرضفي على أنها عملية بعيدة عن مدخل العضلة المغناطيسية المقربة والأقرب إلى الرباط الجانبي الإنسي وبالتالي فهو قريب جداً من فتحة أخدود النمو الفخذي البعيدة. ومع ذلك، هناك آراء متباينة حول كيفية ارتباط هذا الموقع بصفيحة النمو. وفي هذه الحالة، يتم حفر سلك توجيهي بسمك 2-3 مم مؤدياً إلى صفيحة النمو الإنسي في مسار الدعامة الأمامية الخلفية وبعيداً في اتجاه مفصل الركبة في منطقة النقطة التي تلي نقطة شوتل في مسار الدعامة الجانبية، هذا ويتم التحقق من العرض الجانبي المستقيم باستخدام منظار الفلوروسكوب، ونظراً لأن موقع الإدخال قد يكون قريباً بشكل خاطئ بسبب الطبيعة غير الخطية لصفيحة النمو.

Epiphysenfugen

خلل التنسج البكري/ تقويم البكرة

في خلل التنسج البكري عالي المستوى، الذي يكون فيه الأخدود غير مُسطّح فحسب، بل محدب ومزود بنتوء إضافي، يمكن تحقيق الاستقرار الفخذي الرضفي من خلال عملية الرباط الفخذي الإنسي الرضفي المنفصلة. ويؤدي إجراء عملية إعادة بناء الرباط الفخذي الإنسي الرضفي المنفصلة في هذه الحالات إلى زيادة الضغط على المكونين المشتركين، كما لو كنت تضغط ببيضة على بيضة أخرى. فإما أن يحدث تمزق للرباط الفخذي الإنسي الرضفي مرة أخرى أو أنه يؤدي إلى تلف الغضروف في وقت مبكر بسبب الحمل الزائد على الفخذ. وقد لا يساعد النقل المستحسن للنتوء غالباً في هذه الحالات، وذلك لأنه لا يحل المشكلة الأصلية. وهي بالتحديد عدم وجود تحمل بسيط في خلل التنسج البكري للرضفة، ولكن الرضفة تتسبب في الزيادة من الداخل فقط، حيث تؤدي إلى زيادة الضغوط وبالتالي تؤدي إلى هشاشة العظام المبكرة.

الموصى بها الرعاية اللاحقة

إن الحل التشريحي الوحيد في النتوء المحدب أو المسطح الناجم عن خلل التنسج البكري مع اضطراب/ خلع الرضفة المتعذر ضبطه، هو إجراء عملية رأب الشرايين، حيث تتم إعادة تشكيل انزلاق الرضفة (الأخدود البكري). هذه التقنية، في شكلها المستخدم دولياً في الوقت ذاته، يمكن أن تُعزى إلى العمل المكثف للدكتور شوتل الذي يستخدم هذه التقنية في جميع أنحاء العالم (بما في ذلك إسرائيل، الإمارات العربية المتحدة، الولايات المتحدة الأمريكية، سويسرا، فرنسا، الدنمارك، روسيا، إيطاليا، السويد، إسبانيا، البرتغال، إنجلترا، إيرلندا، الهند، اليابان، البرازيل، وغيرها) ويقوم بإجرائها وتدريسها بصفته محاضراً منذ عام 2002. كما أجرى الدكتور شوتل، حتى الآن، ما يقرب من 1000عملية تقويم للبكرة في جميع أنحاء العالم، مما يمنحه على الأرجح أكبر خبرة في هذه العملية في جميع أنحاء العالم. وقد نشرنا نتائجنا وتقنياتنا الحائزة على العديد من الجوائز في المجلات الدولية وقدمناها في العديد من المؤتمرات.
ففي هذه العملية، بعد تثبيت الغضروف، يتم تعميق العظم الأساسي بحيث يتوافق بعد ذلك مع التشريح الفعلي وبالتالي يكون له مجرى وظيفي. وبعد ذلك نجعل مقياس الغضروف القابل للطرق مناسباً لسرير العظام الجديد ونؤمنه بمثبتات خاصة وخيوط تضمن الالتئام الآمن. وحتى الآن، لم يكن لدى أي من الحالات التي أجرى عليها العملية التهاب هشاشة العظام المبكّر. وفي العديد من الدراسات تمكنا من إظهار أن الغضروف لا يعاني أي ضرر في هذا الإجراء. وبالإضافة إلى ذلك، طوّرنا التقنية والأدوات الخاصة التي يمكننا من خلالها تنفيذ الجراحة بطريقة توسعية في الحالات المناسبة كحد أدنى. وهذا يسمح لنا للحد بشكل كبير من الألم بعد العملية الجراحية ووقت العلاج في المستشفى.
كما تتم عملية تقويم البكرة الجراحية للمرضى المقيميمن بالمستشفى. حيث تستغرق عملية الاستشفاء 5 أيام على الأقل، لأننا نريد التأكد من أن مرضانا بدأوا بإدراك عملية نمط المشي من جديد واكتسبوا الثقة في أقرب وقت ممكن وأنهم قد تعلموا الثقة في مفصل ركبتهم وقد عملوا على القيام بثني الركبة في أقرب وقت ممكن إلى 60 درجة.
بسبب التورم والانصباب المتوقعين، نوصي باستخدام عكازات لمدة تصل إلى أسبوعين. وبعد ذلك، يجب استخدام هذه العكازات بشكل أقل في أقرب وقت ممكن. وعلى الفور، كما ذكرنا سابقاً، تصبح الحركة حرة بمجرد إجراء العملية، إلا أنه يجب التحكم بها.
وبعد إجراء العملية، يتلقى مرضانا تقريراً يوضح الإجراء العلاجي الإضافي بشكل دقيق، والذي يجب اتباعه بالضبط من قبل طبيب المتابعة (طبيب الأسرة، أخصائي العلاج الطبيعي). ويشمل ذلك الأنشطة الرياضية الخفيفة المتعمدة بعد 6 أسابيع من العملية.
ومن غير الشائع تجريب فرك خلف الرضفة حتى 6 أسابيع بعد الجراحة. وهذه الأسباب ناتجة عن خيوط التثبيت التي تم حلها بعد 6 أسابيع من العملية. كما تعتبر حالات التفشي المفاجئ التي تصل إلى 6 أشهر بعد العملية أمراً طبيعياً، لسوء الحظ، وتنتشر في معظم الحالات بعد بضعة أيام. لكن لا داعي للقلق.
بإمكانك أن تقوم بمتابعة أنشطتك الرياضية التي تزداد ببطء بعد 6 أشهر من العملية.

Prof. Dr. med. Philip Schoettle
KNEE AND HEALTH INSTITUTE
Sprechzeiten Montag bis Freitag nach Vereinbarung

Durch die weitere Nutzung der Seite stimmst Sie der Verwendung von Cookies zu. Weitere Informationen

Die Cookie-Einstellungen auf dieser Website sind auf "Cookies zulassen" eingestellt, um das beste Surferlebnis zu ermöglichen. Wenn du diese Website ohne Änderung der Cookie-Einstellungen verwendest oder auf "Akzeptieren" klickst, erklärst du sich damit einverstanden.

Schließen